Anal İnkontinens (Gaz–Gaita Kaçırma)

Anal inkontinens, kişinin gaz ve/veya dışkısını istemsiz olarak kaçırması ya da yeterince tutamaması durumudur. Gaz, sıvı ya da katı dışkının kontrolsüz kaçması hem yaşam kalitesini hem de psikolojik durumu son derece olumsuz etkileyen bir tablodur. Toplumda görülme sıklığı farklı çalışmalarda %1–18 arasında, kadınlarda ise %4–24 arasında bildirilmektedir. Özellikle 65 yaş sonrasında bu oran belirgin şekilde artmaktadır.

Anal inkontinens sıklıkla şu nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar:

• Doğum travmalarına bağlı kas ve sinir hasarı
• Anal fissür (makat çatlağı) cerrahisi
• Fistül ameliyatları ve diğer bazı makat bölgesi cerrahileri

Anal İnkontinensin Nedenleri

Özellikle anal fissür cerrahisinde, iç sfinkter kasının gereğinden fazla veya uygunsuz kesilmesi durumunda:

• Anal kirlenme,
• İstem dışı gaz kaçırma,
• Hafif dışkı kaçırma şikâyetleri ortaya çıkabilmektedir.

Benzer şekilde:

• Zor, iri bebekle seyreden normal doğumlar,
• Vakum veya forseps kullanılarak yapılan doğumlar,
• Dikişli doğumlar (perine yırtıkları) sırasında anal iç ve dış sfinkter kaslarında hasar gelişebilir.

Bunun yanında, rektal prolapsus (makat sarkması) denilen durumda, bağırsağın makattan dışarı doğru sarkmasına bağlı olarak anal kaslar zamanla gevşer ve esner; bu durumda da gaz–gaita kaçırma görülebilir.

Anal İnkontinens Tanı Nasıl Konur?

Doğru tanı için:

1. Ayrıntılı hasta öyküsü alınması
2. Proktolojik masada dikkatli fizik muayene yapılması büyük önem taşır.

• Hastanın gaz ve gaita kaçırma sıklığı, şiddeti ve yaşam kalitesine etkisi mutlaka değerlendirilir. 
• Bu amaçla 20 puan üzerinden yapılan inkontinens skorlama sistemleri kullanılır.

Böylece hem hastalığın başlangıç düzeyi hem de uygulanan tedavilerin etkinliği zaman içinde takip edilebilir.

Tanıda kullanılan başlıca ileri tetkikler şunlardır:

• Pelvik MR: Anal kaslar ve çevre dokuların ayrıntılı görüntülenmesi
• Endoanal ultrason (EAUS): İç ve dış sfinkter kaslarının yapısal bütünlüğünün değerlendirilmesi
• Anal manometri: Anal kanal iç basıncını ve kas fonksiyonlarını ölçen test

Bu tetkiklerle kas hasarının yeri ve derecesi daha net ortaya konur.

Anal İnkontinens Tedavide Genel Yaklaşım

Anal inkontinens tedavisi çoğu zaman çok aşamalı ve sabır gerektiren bir süreçtir. Tedavi planı hastanın klinik durumuna göre belirlenir. Tedavi planlanırken:

• Hastanın mevcut şikâyet düzeyi,
• Kas ve sinir yapılarının durumu,
• Yaş, eşlik eden hastalıklar dikkate alınır.

Tedavide ilk hedef hastaya kişisel davranış ve yaşam tarzı eğitimi vermektir:

• Beslenmenin düzenlenmesiyle gaz üretimi azaltılır.
• Dışkılamanın günde bir kez, hacimli, yumuşak ve tam boşalma şeklinde olması hedeflenir.
• Pelvik taban kaslarını güçlendiren egzersizler (Kegel egzersizleri, “top” ve “asansör” çalışmaları) tedavinin erken basamağında devreye sokulur.

Bu süreçte hastanın:

• Tedavinin uzun soluklu olacağı,
• Bir anda tam düzelme beklenmemesi gerektiği,
• Hedefin ilk etapta belirtilerde kademeli bir düzelme sağlamak olduğu konusunda ayrıntılı bilgilendirilmesi önemlidir.

Yoğun kaygı, utanma ve sosyal çekinme yaşayan hastalarda psikiyatri veya psikolog desteği tedaviye önemli katkı sağlar.

2. Sinir Uyarılması (Nöromodülasyon – PTNS)

Tıbbi adıyla Posterior Tibial Nerve Stimulation (PTNS) olan bu yöntemde:

• Ayak bileğinin iç tarafına ince bir iğne (akupunktur iğnesine benzer) veya cilde elektrot yerleştirilir,
• Özel frekanslarda elektrik uyarısı veren bir cihaz kullanılarak sinir uyarılır.

Bu yöntem anal inkontinens dışında bazı durumlarda da değerlendirilebilir:

• Aşırı aktif mesane,
• İdrar kaçırma,
• Anal kirlenme,
• Gaz–gaita tutamama,
• Dışkılama güçlüğü ve kronik kabızlık gibi durumlarda da kullanılabilmektedir.

Nöromodülasyon Nasıl Uygulanır?

• Elektrot veya iğne yerleştirildikten sonra cihazın programı açılır.
• Verilen elektrik akımı, uygulanan ayakta başparmağın aşağı–içe doğru hafif kıvrılması gözlenene kadar artırılır.
• Uyarı, 30 dakika boyunca aralıklı olarak otomatik şekilde verilerek tamamlanır.
• İşlem, hasta oturur vaziyette iken uygulanır ve ek bir travmaya yol açmaz.

Seans Sıklığı

Genellikle:

• Gün aşırı, haftada 3 gün olmak üzere,
• Ya da haftada 1 kez,
• Toplamda ortalama 12 seans planlanır.

Ofis şartlarında uygulanabilen bir tedavidir. Seans ve süre planı, hastanın klinik durumuna göre artırılıp azaltılabilir.

Nöromodülasyonun Faydaları

Çeşitli çalışmalarda:

• Gaz–gaita kaçırma şikâyetlerinde bazı hastalarda iyileşme bildirilmektedir; sonuçlar kişiden kişiye değişebilir.
• Kronik kabızlığı olan bireylerde dışkılama sıklığı artmakta, bağırsak fonksiyonlarında düzelme izlenmektedir.
• Aşırı aktif mesane belirtilerinde bazı hastalarda düzelme bildirilmiştir.
• Gündüz ve gece idrara çıkma sıklığında ve istemsiz gaz kaçırma şikâyetlerinde azalma görülebilir.

Anal İnkontinens Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Cerrahi tedavi, özellikle:

• Gaz kaçırma,
• Anal kirlenme,
• Dışkı kaçırmanın belirgin olduğu vakalar için gündeme gelir.

1. Anal Kanal İmplantları ve Dolgu Maddeleri

Ameliyathane koşullarında:

• Anal kanal çevresine yerleştirilen özel implantlar,
• Biyouyumlu dolgu maddeleri anal kanal çevresine uygulanarak sfinkter bölgesine destek sağlamak amacıyla değerlendirilebilir.

Anal kanal çevresine uygulanan dolgu maddeleri sonrasında bazı hastalarda gaz–gaita kaçırma şikâyetlerinde azalma bildirilmektedir. Tedavi yanıtı hastanın kas yapısına, kaçırmanın nedenine ve klinik durumuna göre değişebilir. 

2. Sfinkteroplasti ve Diğer Kas Cerrahileri

Özellikle:

• Zor doğumlar,
• Perine yırtıkları,
• Önceki makat cerrahileri sonrasında anal kaslarda kalıcı hasar gelişmişse, hastanın gaz ve dışkıyı tutması mümkün olmayabilir.

Bu durumlarda:

• Sfinkteroplasti (sfinkter kaslarının onarımı) özellikle doğuma bağlı kas hasarlarında değerlendirilebilen bir cerrahi yöntemdir.
• Kas kaybının veya harabiyetin ileri olduğu durumlarda ise grasilis kası veya gluteal kasların makat çevresine sarılması gibi daha kompleks rekonstrüktif cerrahiler uygulanabilir.

Bu cerrahilerde ameliyat öncesi değerlendirme ve uygun cerrahi planlama önemlidir. İlk ameliyat sonrasında gelişebilecek sorunlar, daha sonraki düzeltici girişimleri zorlaştırabilir.