Anal veya perianal fistül, bağırsak ve makat derisi arasında doğal olmayan şekilde oluşan kanal anlamına gelmektedir. Anüsün iç kısmında çok sayıda küçük bez bulunmakta ve bunların salgıladığı sıvı sayesinde dışkı kayarak kolaylıkla dışarı atılabilmektedir. Bu bezler sıklıkla dışkıyı tutmamızı sağlayan iç ve dış kasların arasında bulunur. Bu bezlerde tıkanıklık meydana gelmesi ile şişlik ve anal apse oluşabilir. Apse kendini kızarıklık, ağrı, hassasiyet, dolgunluk ve ateş ile gösterir. Apse varlığında gecikmeden tıbbi değerlendirme ve gerekli durumlarda cerrahi drenaj yapılması önemlidir. Aksi takdirde enfeksiyon ilerleyerek ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Apse ya kendiliğinden boşalmakta ya da cerrahi olarak kontrollü şekilde boşaltılmaktadır.
İçindekiler
Boşaltılan veya kendiliğinden boşalan apselerin bir bölümünde fistül gelişebilmektedir. Bu nedenle apse boşaltılması durumunda uygun vakalarda mevcut fistülün eş zamanlı olarak değerlendirilmesi ve tedavi planının belirlenmesi, olası apse tekrarlamaları ve fistül gelişimi açısından önemlidir. Anal fistül, özetlemek gerekirse bağırsağın sonuyla makatın etrafındaki deri arasında doğal olmayan küçük bir kanaldır. Sıklıkla kendini iltihabi akıntı, iç çamaşırının kirlenmesi, kanama, ağrı ve şişlik şikâyetleri ile gösterir. Anal fistül tedavisinde çoğunlukla cerrahi yöntemler uygulanmakta ve oluşan kanalın ortadan kaldırılması hedeflenmektedir.
Anal Fistül Hastalığı Neden Oluşur?
Anal fistül çoğunlukla anal apse sonucunda oluşur. Az sayıda fistül Crohn hastalığı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar nedeniyle görülebildiği gibi nadir olarak da travma, tüberküloz ve kanser sebebiyle oluşabilmektedir.
Anal Fistül Çeşitleri Nelerdir?
Anal fistüller, fistül kanalının makatta dışkı ve gaz tutmayı sağlayan anal sfinkter kasları ile ilişkisine göre sınıflandırılır. Buna göre anal fistüller toplam dört grupta değerlendirilir:
İntersfinkterik Fistüller: Makatı kontrol eden iç kas ile dış kas arasından geçerek makatın iç kısmına doğru açılan fistüllerdir.
Transfinkterik Fistüller: Makatı kontrol eden iç ve dış kasları geçerek makat ile deri arasına açılan fistüllerdir.
Suprasfinkterik Fistüller: Makatı kontrol eden kasların üst seviyesinden ilerleyerek makatın içine açılan fistüllerdir.
Ekstrasfinkterik Fistüller: Makat çevresindeki deri ile rektum yani kalın bağırsağın son bölümü arasında bağlantı oluşturan fistüllerdir.
Anal Fistül Nasıl Belirtiler Gösterir?
- Fistülün deride görünür şekilde ağızlaşması
- Sabit şekilde hissedilen fakat oturur pozisyonda zonklama ile daha da kötüleşen ağrı
- Anüs çevresinde görülen şişme, kızarıklık ve hassasiyet varlığı
- Anüs çevresinde görülen deride hassasiyet
- Makat çevresinde iltihabi akıntı
- Dışkılama sırasında ağrı
- Makatta meydana gelen kokulu, irinli akıntı
- Dışkılama sırasında kanama, dışkıda kan görme
Bu belirtiler anal fistül hastalığında görülebilmekle birlikte, kesin tanı için hekim değerlendirmesi gereklidir.
Fistül Hastalığı Kanser Riskine Neden Olur mu?
Nadir olarak anal fistül hastalığı uzun yıllar boyunca devam ederek kronik bir hal aldığında fistül bölgesindeki sürekli iltihaplanma ve doku hasarıyla ilişkili kanser gelişimi görülebilir. Bu durum oldukça nadirdir. Bu nedenle hasta, belirtilerini doktor ile paylaşmalı ve gerekli tanı ve tedavi programı hekim tarafından oluşturulmalıdır. Hekim önerisi olmadan kullanılan ilaçlar, uygun tedavinin gecikmesine neden olabilir.
Anal Fistül Hastalığının Tanımlanması ve Tedavi Yöntemleri
Anal fistül hastalığının tanılanması için çeşitli aşamalar bulunmaktadır. Tanıda proktolojik muayene önemli bir yer tutar. Ancak hangi çeşit anal fistül olduğunu belirlemek adına anestezi altında muayene, endoanal ultrasonografi ya da pelvik MR işlemlerinin gerçekleştirilmesi gerekebilir. Fistülün çeşidini ve uzanımını doğru belirlemek, uygun tedavi planının oluşturulması açısından önemlidir. Bu değerlendirme fistülün haritalandırılması olarak adlandırılır. Uygun cerrahi planlama, tekrarlama ve olası gaz-gaita tutamama risklerinin değerlendirilmesine yardımcı olur. Anal fistül tedavisinde çoğunlukla cerrahi yöntemler uygulanır. İlaç tedavisi tek başına fistül kanalını ortadan kaldırmak için genellikle yeterli değildir. Ağızdan alınan veya bölgesel olarak uygulanan ilaçlarla enfeksiyon belirtileri bazı durumlarda kontrol altına alınabilse de fistül kanalının kalıcı olarak kapanması sağlanamayabilir.
Anal Fistül Tedavisinde Cerrahi Yöntem
Uygulanacak cerrahi yöntem anal fistülün bulunduğu bölgeye göre belirlenir. Anal fistül tedavisinde cerrahi yöntemler temel yaklaşımlar arasında yer alır. Görüntüleme ile ortaya çıkarılan haritalandırma sonucunda uygulanacak cerrahi yönteme karar verilir. Farklı fistül tipleri için çeşitli cerrahi seçenekler bulunmaktadır. Cerrahi yöntemin belirlenmesinde fistülün yapısı, sfinkter kaslarıyla ilişkisi ve hastanın klinik durumu dikkate alınır. Her hastaya aynı cerrahi yöntemin uygulanması, tekrarlama ve komplikasyon risklerini etkileyebilir. Tedavide hedef, hastanın dışkı ve gaz kontrolünü koruyarak fistül kanalının kapatılması ve akıntının giderilmesidir. Yara kapandıktan sonra tekrar iltihaplı akıntı meydana gelmesi, fistülün tekrarladığına işaret edebilir. Bu nedenle cerrahi sonrası hastaların belirli aralıklarla kontrol edilmesi ve gerekli durumlarda uzun süreli proktolojik takip yapılması önemlidir.
Fistülotomi/Fistülektomi
Fistülotomi, fistül kanalının tamamen açılması; fistülektomi ise fistül kanalının cerrahi olarak çıkarılması anlamına gelmektedir. Bu yöntemlerde yara açık şekilde iyileşmeye bırakılabilir. Özellikle basit ve sfinkter kaslarıyla sınırlı ilişkisi bulunan fistüllerde uygulanabilir. Cerrahi sonrası iyileşme süresi yaranın büyüklüğüne ve hastanın durumuna göre değişmekle birlikte birkaç hafta sürebilir. Gaz-gaita tutamama ve fistülün tekrarlama riski, fistülün anatomik özelliklerine ve uygulanan yönteme göre değişmektedir.
Seton Teknikleri
Seton uygulaması, sıklıkla fistülün dışkı tutmayı sağlayan iç ve dış kaslarla ilişkili olduğu komplike fistüllerde kullanılmaktadır. Seton yönteminde fistülün iç ve dış ağzı arasına ip, lastik veya benzeri materyaller yerleştirilir. Bu yöntem drenajın devamını sağlamak veya seçilmiş durumlarda fistül dokusunun kontrollü şekilde kesilmesine yardımcı olmak amacıyla uygulanabilir. Seton, gevşek seton ve kesici seton olmak üzere iki temel şekilde kullanılmaktadır. Gevşek seton özellikle Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıklarında ve apse drenajı sırasında eş zamanlı fistül varlığında tercih edilebilir. Gevşek seton uygulaması ile fistül kanalındaki akıntının devamlı drenajı sağlanabilir ve sonrasında ikinci bir cerrahi yöntem planlanabilir. Bu aşamada lazer uygulamaları, doku dolguları veya fistül yolunun bağlanması gibi sfinkter koruyucu yöntemler değerlendirilebilir. Kesici seton uygulamalarında ise kas dokusunun kontrollü şekilde kesilmesi amaçlanır. Ancak bu yöntemde ağrı ve gaz-dışkı kontrolünün etkilenmesi gibi riskler bulunabilir. Hibrit seton tekniklerinde, yerleştirilen elastik materyalin özelliklerinden yararlanılarak kontrollü bir etki oluşturulması amaçlanır. Bu yöntemlerin sonuçları fistülün yapısına ve hastanın klinik özelliklerine göre değişebilir.
İlerleme Flebi Prosedürleri
İlerleme flebi, sfinkter kaslarını korumayı amaçlayan cerrahi yöntemlerden biridir. Bu teknikte fistül kanalı temizlenir ve fistülün iç ağzı çevre dokular kullanılarak kapatılır. Yöntem çoğunlukla fistülün karmaşık olduğu veya gaz-gaita kaçırma riskinin yüksek bulunduğu durumlarda değerlendirilir. İlerleme flebi, rektumdan veya anüs çevresindeki dokulardan hazırlanan flebin kaydırılması esasına dayanır. Ameliyat sırasında fistül yolu temizlenir ve iç ağız flep ile kapatılır. İşlemin başarı oranı ve dışkı kontrolüne etkisi fistülün özelliklerine, önceki ameliyatlara ve hastanın klinik durumuna göre farklılık gösterebilir.
LIFT
LIFT (İntersfinkterik Fistül Traktının Bağlanması), iç ve dış sfinkter kasları arasından geçen fistül kanalının bulunarak bağlanmasını amaçlayan bir cerrahi yöntemdir. Bu yöntemde sfinkter kaslarının korunması hedeflenir. İç ve dış kas arasında fistül kanalı bulunarak bağlanır. Ancak fistül kanalının anatomik yapısının uygun olmadığı veya kanalın net olarak belirlenemediği durumlarda yöntem uygulanamayabilir. Tedavi sonuçları fistülün yapısına göre değişmektedir.
Lazer İle Fistülün Kapatılması
Lazerle anal fistül tedavisi, fistül kanalının lazer enerjisi kullanılarak kapatılmasını amaçlayan yöntemlerden biridir. Lazer uygulamalarının her hastada kesin başarı sağlayacağı, ağrısız olacağı veya iyileşmeyi mutlaka hızlandıracağı düşüncesi doğru değildir. Yöntem seçilmiş vakalarda uygulanabilmektedir. Ancak fistül yolunun kapanmasına rağmen enfeksiyonun devam etmesi durumunda anal apse oluşumu, fistülün tekrarlaması veya daha karmaşık hale gelmesi gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle lazer tedavisinin uygunluğu fistülün yapısına ve hastanın klinik durumuna göre değerlendirilmelidir.
VAAFT
VAAFT (Video Yardımlı Anal Fistül Tedavisi), fistül yolunun video yardımıyla görüntülenmesi ve kanal içerisindeki dokuların temizlenmesi amacıyla uygulanan bir yöntemdir. Fistül yollarının doğrudan görüntülenebilmesi, kanalın değerlendirilmesini kolaylaştırabilir. Ancak fistülün iç ağzının kapatılması için ek işlemler gerekebilir. Bu durum tedavinin kapsamını, maliyetini ve tekrarlama olasılığını etkileyebilir.
Anal Tıkaç/Plug
Anal fistül tıkacı (plug), biyolojik veya sentetik materyallerden üretilen ve fistül kanalına yerleştirilen bir materyaldir. Bazı biyolojik tıkaçlar domuz ince bağırsağından elde edilen dokulardan hazırlanabilir. Bu materyaller fistül kanalına yerleştirilerek dokunun kapanmasına destek olmak amacıyla kullanılır. Zaman içerisinde çevre dokularla bütünleşme ve yeniden yapılanma süreçleri görülebilir. Ancak uzun dönem sonuçlarında başarı oranlarının değişken olduğu bildirilmektedir. Özellikle Crohn hastalığı gibi belirli klinik durumlarda değerlendirilebilen alternatif yöntemlerden biridir.
Biyolojik Doku Matriksleri ve Doku Yapıştırıcıları
Biyolojik doku matriksleri ve doku yapıştırıcıları, fistül kanalının kapatılmasına yardımcı olmak amacıyla değerlendirilen materyallerdir. Bazı biyolojik materyaller hayvansal kaynaklı dokulardan elde edilirken, doku yapıştırıcıları fistül kanalına uygulanarak bölgenin kapanmasını desteklemeyi amaçlar. Ancak bu uygulamaların uzun dönem başarı sonuçları değişkenlik göstermektedir. Crohn hastalığı gibi belirli durumlarda alternatif yöntemler arasında değerlendirilebilir.
PRP/Kök Hücre Uygulamaları
PRP ve kök hücre uygulamaları, özellikle Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıklarıyla ilişkili perianal fistüllerde araştırılmaktadır. Bu uygulamalara ilişkin klinik veriler yöntem ve hasta grubuna göre farklılık göstermektedir. Uzun dönem etkinlik ve güvenlilik sonuçlarının değerlendirilmesi için daha fazla bilimsel veriye ihtiyaç bulunmaktadır.
Anal Fistül Hastalığı Tekrarlar mı?
Anal fistül tedavisinden sonra hastalığın tekrarlaması mümkündür. Tekrarlama olasılığı fistülün çeşidine, anatomik yapısına, uygulanan tedavi yöntemine ve hastanın eşlik eden sağlık sorunlarına göre değişmektedir. Bu nedenle anal fistül tedavisinde perianal fistülün haritalandırılması, uygun cerrahi planlama ve düzenli takip önem taşır. Fistülün tekrarlamasına ilişkin daha ayrıntılı bilgi için anal fistülün tekrarlaması konusu ayrıca değerlendirilebilir.
